Burgos en alerta por sobredosis en hospital oncológico: dos fallecidos y cinco pacientes en vigilancia

Un incidente grave en el Hospital Universitario de #Burgos (HUBU) ha puesto en guardia a la #sanidad regional y ha abierto una revisión interna de los protocolos de medicación oncológica.

Según las fuentes del centro citadas por EFE, dos pacientes con cáncer fallecieron tras recibir una dosis de un fármaco seis veces mayor de la indicada.

La dirección del HUBU ha informado que el hecho fue atribuido, en primer término, a un #fallo humano durante las etapas de preparación y administración del medicamento.

Este tipo de errores, aunque poco frecuentes, pueden tener consecuencias graves en pacientes altamente vulnerables como los que reciben quimioterapia.

El gerente del HUBU, Carlos Cartón, explicó en rueda de prensa que la irregularidad se detectó en la ficha de elaboración del fármaco, un documento que guía cada paso de la preparación en el servicio de farmacia hospitalaria.

Según su relato, la disolución del frasco no se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo establecido, lo que habría provocado la dosis excesiva que llegó al paciente.

Aunque la administración de fármacos en #oncología se rige por rigurosos controles, este caso evidencia que un solo fallo en la cadena de prescripción, preparación y suministro puede acarrear consecuencias fatales.

Supuestamente, las autoridades sanitarias no descartan revisar también el formato de las fichas y la supervisión en los turnos de trabajo para evitar que se repitan errores similares en el futuro.

El suceso se produjo el 18 de diciembre, cuando dos pacientes oncológicos acudieron a Urgencias con síntomas compatibles con exceso de toxicidad por la medicación.

Inmediatamente se inició una investigación interna que repasó todo el proceso: desde la prescripción en el departamento de Oncología hasta la elaboración en la oficina de farmacia y la administración en el hospital de día.

En ese proceso se detectó un fallo numérico en la ficha de elaboración que dejó a cinco pacientes expuestos a la misma sobredosis. Entre los tres pacientes restantes afectados, el HUBU confirmó que se les brindó atención de soporte y se movilizaron todos los recursos necesarios en UCI y en Oncología Médica para garantizar la estabilización.

Los dos fallecidos, ambos mayores de sesenta años, eran los que llegaron al servicio de Urgencias aquel 18 de diciembre: uno falleció en las primeras horas y el segundo, días después.

En cuanto a los otros tres pacientes, uno fue dado de alta tras recibir tratamiento; otro continúa en una planta convencional y el quinto permanece ingresado en Cuidados Intensivos con pronóstico reservado; el equipo médico mantiene vigilancia clínica para estos casos, a la espera de nuevas evoluciones.

Según las declaraciones oficiales, el HUBU asumió de forma propia este error humano y anunció que la Gerencia Regional de Salud iniciará el proceso de responsabilidad patrimonial.

No quedó claro si las familias afectadas ya han presentado denuncias o si contemplan hacerlo, pero la administración regional subrayó su compromiso con esclarecer todos los hechos y evitar recurrencias.

Este episodio llega en un momento en que la #seguridad del paciente y la gestión de fármacos oncológicos forman parte de las prioridades de muchos #hospitales en España

A nivel más amplio, este episodio llega en un momento en que la seguridad del paciente y la gestión de fármacos oncológicos forman parte de las prioridades de muchos hospitales en España.

Supuestamente, los sistemas de control de dosis y las verificaciones entre fases de la cadena de suministro se han reforzado en años recientes precisamente para reducir errores de dosificación, especialmente en tratamientos tan complejos como la quimioterapia.

En paralelo, algunas estimaciones del sector señalan que el coste de una dosis de un fármaco oncológico puede variar ampliamente, oscilando entre cifras relativamente modestas y varios miles de euros, dependiendo del medicamento y del protocolo utilizado.

Esta horquilla de precios es relevante para entender el impacto económico que pueden generar estos incidentes en las instituciones sanitarias y en los pacientes.

Por último, supuestamente, la investigación que ya se ha puesto en marcha no solo buscará responsabilidades administrativas o patrimoniales, sino que también intentará identificar medidas de mejora estructural para evitar que fallos semejantes se repitan.

En ese marco, el HUBU anunció que revisará y, si procede, actualizará sus procedimientos de fabricación de fármacos, las fichas de elaboración y la cooperación entre Oncología, Farmacia y Urgencias, con la vista puesta en reforzar la seguridad de los pacientes y la confianza de la ciudadanía en el sistema sanitario.