Aseguradoras privadas de Medicare niegan cuidados especializados: qué hay detrás de las denegaciones y qué cambios se avecinan

En Estados Unidos,

Una revisión de cuentas públicas ha puesto sobre la mesa un dato que preocupa a muchas familias en EEUU: las aseguradoras privadas que gestionan #Medicare Advantage niegan con frecuencia los cuidados especializados que algunos pacientes necesitan tras una hospitalización.

En palabras simples, cuando un médico solicita rehabilitación, hospitalización prolongada o ciertos tratamientos para un adulto mayor, la aseguradora no siempre da el visto bueno.

Y eso puede significar semanas de incertidumbre, o incluso que el familiar tenga que pagar de su bolsillo o buscar soluciones menos adecuadas para su recuperación.

Esta situación, identificada por la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos, revela que entre los planes analizados hubo tasas elevadas de denegación en cuidados de poshospitalización.

No se trata de un caso aislado: se evaluaron planes de Medicare Advantage de varias grandes aseguradoras y se observó un patrón de rechazos que, según expertos, podría estar movido por incentivos financieros para contener costos.

Entre los ejemplos más llamativos figuran las grandes compañías CVS Health (Aetna), Humana y UnitedHealth Group. En el caso de hospitales de atención a largo plazo (lo que llamamos “long-term care hospitals”), CVS Health rechazó alrededor del ochenta por ciento de las solicitudes de atención de personas mayores.

Humana y UnitedHealth, por su parte, rechazaron más del setenta por ciento de esas solicitudes para hospitalización de este tipo. En cuanto a centros de rehabilitación, las tres grandes también mostraron tasas altas de denegación: Humana y CVS Health/Aetna por encima del sesenta y cinco por ciento, y UnitedHealth por encima del sesenta y por ciento.

En planes de menor tamaño, las tasas medias de denegación fueron algo menores, pero seguían siendo significativas (alrededor de un cuarenta y dos por ciento en promedio para reediciones de rehabilitación).

El informe también señala que las aseguradoras con ánimo de lucro tienden a denegar más servicios que las fundadas como organizaciones sin fines de lucro, lo que sugiere que hay incentivos financieros en juego.

Es decir, cuanto más caro es un servicio, mayor podría ser la tentación de rechazar la autorización previa para evitar costos elevados. Eso, a su vez, traslada la carga a las familias, que a menudo deben apelar la decisión o pagar de su propio bolsillo para ayudar a un ser querido a recuperar su movilidad o su independencia.

Para poner números a la magnitud: los hospitales de atención a largo plazo son, en promedio, los lugares de poshospitalización más costosos, con costes medios cercanos a los 49.000 dólares; las estancias en centros de rehabilitación rondan los 24.000 dólares; y las estancias en enfermería especializada, aproximadamente 16.000 dólares. Por comparación, recibir cuidados en casa suele costar mucho menos, alrededor de 6.000 dólares. Estas cifras ayudan a entender por qué las aseguradoras buscan controlar gastos, pero también por qué estas decisiones pueden afectar a las personas que ya pasan por momentos críticos.

El informe también recoge evidencia de las apelaciones: cuando los adultos #mayores o sus familias recurren

El informe también recoge evidencia de las apelaciones: cuando los adultos mayores o sus familias recurren, las aseguradoras suelen revertir parte de las denegaciones.

En algunos casos, hasta el treinta y seis por ciento de las denegaciones de hospitales de larga duración y cuarenta y tres por ciento de las denegaciones en rehabilitación fueron corregidas tras apelaciones.

Este dato muestra que el proceso de revisión puede cambiar el resultado, aunque no elimina el desgaste emocional y el coste extra para las familias.

Las respuestas de la industria no tardaron en llegar. Grupos empresariales y aliados han defendido que los informes no capturan toda la realidad ni las mejoras que se están implementando. En particular, señalan que se están fortaleciendo procesos para revisar las solicitudes de forma más ágil y con un enfoque más centrado en el paciente.

Entre los comunicados oficiales, Aetna sostuvo que, cuando se acompaña de información clínica oportuna de los proveedores, la revisión de autorizaciones respalda una atención segura, eficaz y asequible, con procesos de apelación claros y una búsqueda continua de mejoras centradas en el paciente.

Otros actores, como AHIP (la asociación de aseguradoras), argumentaron que los informes no reflejan las diferencias en costos y calidad de la atención post-acute y que hay antecedentes de variaciones en el acceso que deben discutirse con rigor.

El debate no es nuevo: la idea de las autorizaciones previas (prior authorization) existe desde hace años como una herramienta para evitar gastos innecesarios y garantizar que las intervenciones sean realmente necesarias.

Pero las quejas de pacientes y de organizaciones defensoras de mayores señalan que, en algunos casos, este sistema funciona como un freno que retrasa o impide recibir el tratamiento adecuado cuando más se necesita.

En el trasfondo, está el propio desarrollo de Medicare Advantage: desde su creación en el todavía lejano año 1965, el programa ha evolucionado para incluir planes administrados por aseguradoras privadas, que reciben fondos fijos por paciente y, con ello, buscan optimizar costos mediante redes de proveedores, costosas autorizaciones y, a veces, recortes en servicios de mayor valor para el paciente.

Con estas cifras sobre la mesa, el tema ya no es solo de números: es de acceso a la atención que puede marcar la diferencia entre recuperarse o quedarse con secuelas.

Para muchos españoles, puede ser un recordatorio de que, cuando se combina la seguridad social con proveedores privados, exista un equilibrio entre control de costes y garantía de que nadie queda fuera del tratamiento necesario.

En Estados Unidos, las autoridades han prometido reformas para simplificar y acortar procesos, pero la realidad de las denegaciones y de las apelaciones abre un amplio terreno de discusión sobre qué se entiende por atención necesaria, cuánto cuesta y quién asume esos gastos cuando la vida de una persona depende de una decisión de una aseguradora.