Una propuesta de la administración para aumentar mínimamente los pagos de Medicare Advantage en 2027 podría generar un nuevo dilema para los mayores de Estados Unidos.

La propuesta publicada por CMS a finales de enero prevé un incremento promedio de apenas 0.09%, una cifra muy por debajo de lo que esperaban analistas, que situaban el alza entre 4% y 6%, y también inferior al aumento de 5.06% registrado este año. Con el periodo de comentarios públicos abierto hasta el 1 de marzo, la decisión final se anunciará el 6 de abril, y ya empieza a provocar reacciones entre aseguradoras, proveedores y beneficiarios.

Si el aumento es tan pequeño, las aseguradoras podrían verse tentadas a recortar beneficios o a trasladar ciertos costos a los beneficiarios cuando renueven sus MA este otoño.

En entrevistas con expertos, algunos señalan que el reto no es solo la cifra, sino cómo se calcula y qué datos se usan para estimar pagos futuros.

Cómo se llega a ese 0.09%: dos cambios principales explican gran parte del cálculo actual, según analistas y especialistas. En primer lugar, una actualización de los datos de estimación para 2023-2024 frente a 2018-2019 que, según varios expertos, redujo los pagos en alrededor de 3.5%. En segundo lugar, un cambio de política que ya no utiliza diagnósticos obtenidos únicamente de revisiones de expedientes clínicos, lo que reduce pagos en aproximadamente 1.5%. Al sumar estos efectos, la cifra neta queda en 0.09%.

Este debate llega en un momento en que, según informes de investigación, el sistema de pagos ligado a riesgo de Medicare Advantage ha estado bajo escrutinio por prácticas de codificación de diagnósticos.

La idea de usar diagnósticos no verificados para aumentar la financiación ha sido fuente de críticas y auditorías. En 2023, se estimó que los pagos ajustados por riesgo en MA estuvieron inflados en una cifra cercana a los 24 mil millones de dólares.

Traducido a euros, esos montos ejemplifican la magnitud del problema: se estima que los 24 mil millones de dólares equivalen aproximadamente a 22.3 mil millones de euros. En paralelo, se han reportado casos en los que las aseguradoras enfrentan sanciones por prácticas de facturación: por ejemplo, Kaiser Permanente acordó pagar alrededor de 556 millones de dólares, es decir, unos 517 millones de euros, para resolver alegaciones vinculadas a diagnósticos añadidos a expedientes de pacientes MA entre 2009 y 2018, lo que ilustra el riesgo de pagos excesivos si no se controla la calidad de la codificación.

Esa cifra puntual demuestra la magnitud de las posibles distorsiones en el sistema y la atención ha sido objeto de debate entre autoridades, aseguradoras y grupos de defensa de pacientes.

A nivel más práctico, el argumento de los defensores de MA es que un incremento tan reducido podría dejar a las aseguradoras con poco margen para mantener beneficios y opciones de cobertura, especialmente ante costos médicos que continúan aumentando por encima de la inflación.

Por su parte, los críticos señalan que una reducción de pagos podría traducirse en primas más altas, copagos mayores o una menor variedad de servicios cubiertos, afectando desproporcionadamente a quienes dependen de este tipo de planes.

El propio CMS sostiene que las modificaciones buscan enfocar la financiación en la calidad de la atención y en la mejora de la transparencia de los datos, más que en beneficios decorativos o en pagos excesivos.

Históricamente, Medicare Advantage ha ido ganando terreno en el sistema de salud de Estados Unidos desde su creación en las décadas anteriores, con un crecimiento sostenido de la participación de privados en la entrega de servicios.

En las últimas dos décadas, la expansión de MA ha cambiado la dinámica de costos y coberturas para millones de beneficiarios, y la discusión actual sobre el tamaño del aumento responde a una preocupación mayor: cómo equilibrar la sostenibilidad del programa público con la protección de los pacientes frente a aumentos de costos.

En este contexto, la pregunta clave para los próximos meses es si la economía de cada plan MA podrá absorber la reducción de pagos sin afectar de manera significativa los servicios esenciales.

Es razonable esperar que, de aprobarse un ajuste tan modesto, las aseguradoras exploren estrategias para mantener la calidad sin elevar drásticamente las primas, mientras que los defensores de los usuarios enfatizan la necesidad de salvaguardar coberturas críticas como atención dental, visión y medicamentos.

En definitiva, el panorama de Medicare Advantage para 2027 parece estabilizarse en un punto de fricción: un incremento mínimo que, a falta de una decisión final, ya alimenta especulaciones sobre cómo se distribuirán costos entre aseguradoras, proveedores y beneficiarios.

La coincidencia de datos históricos y de nuevos cálculos sugiere que los próximos meses serán decisivos para definir no solo las primas, sino también la amplitud y profundidad de la cobertura para los mayores de Estados Unidos.

Si bien algunas proyecciones presuntamente Venía de escenarios optimistas para mantener beneficios, otras estimaciones señalan que los cambios podrían obligar a ajustes menores en servicios no esenciales.

En cualquier caso, la conversación continuará mientras CMS reciba comentarios y afine la definición final del plan para 2027, con la mirada puesta en proteger a la población envejeciente sin comprometer la viabilidad del programa.