Euskadi refuerza su sistema de vacunación tras un incidente con dosis hexavalentes caducadas, con medidas que buscan mayor trazabilidad, alertas automáticas y formación continua para profesionales.
Tras la revisión activa llevada a cabo por el Departamento de Salud y Osakidetza, se ha constatado que en 2025 el 99,85% de las vacunas administradas se aplicaron correctamente.
En mayo estará operativa una primera versión de la cartilla digital dentro de la Carpeta de Salud, que irá evolucionando con la incorporación de nuevas tecnologías para la trazabilidad.
\n\nEl Gobierno Vasco y #Osakidetza dieron a conocer este martes la adopción íntegra de las conclusiones y propuestas de mejora del Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas, creado a finales de 2025 tras detectar la administración de vacunas hexavalentes caducadas.
Este incidente, analizado con rigor y apoyado en el modelo de 'queso suizo' de James Reason, no cuestiona la solidez general del programa vacunal vasco, que mantiene coberturas elevadas y ha contribuido a eliminar enfermedades como la poliomielitis y a mantener el tétanos y la difteria en niveles muy bajos.
\n\nEntre las causas identificadas se hallaron desviaciones que afectaron distintas fases del proceso: adquisición de un volumen de dosis superior a lo habitual, lo que generó stock de lotes próximos a la caducidad; recepción de lotes con vida útil limitada; trazabilidad incompleta en varias fases y la gestión de información con sistemas parciales, papel o hojas de cálculo; control de stock poco sistematizado y ausencia de un registro inmediato de lote y caducidad en el acto de la vacunación; falta de alertas automáticas en el formulario Osabide Global; y complejidad creciente del calendario de vacunas.
En este marco, el Comité dejó claro que se trata de un fallo sistémico de procesos y no de errores aislados de una persona, y que la clave es reforzar las defensas del circuito para evitar incidentes similares.
\n\nSi bien el sistema funcionó y la #vacunación ha sido segura, el Comité propone un conjunto amplio de mejoras que se integran a las ya anunciadas 21 medidas previas.
Estas acciones buscan fortalecer la trazabilidad, la gestión de stock y la formación, y se articulan en cuatro ejes: tecnológico, organizativo, formativo y de relación con las familias.
Entre las mejoras más relevantes destacan: una trazabilidad completa de cada dosis desde que llega a #Euskadi hasta su administración y registro en la historia clínica, con datos de lote y fecha de caducidad en todas las fases; la incorporación de lectores DataMatrix en el formulario Osabide Global para que al escanear la vacuna se rellene automáticamente lote y caducidad y se avise si el producto está caducado o próximo a caducar; alertas automáticas de caducidad conectadas al registro vacunal; refuerzo del control de stocks con protocolos FEFO obligatorios en todos los centros y revisiones periódicas; y la designación de un responsable de vacunación por centro, con enfermeras referentes y sustitutos para garantizar continuidad.
Y se avanza hacia una cartilla digital de vacunación que consolide las dosis ya recibidas y las futuras
\n\nAdemás, se impulsa una formación continua en seguridad vacunal mediante infografías, píldoras formativas y simulacros, y se avanza hacia una cartilla digital de vacunación que consolide las dosis ya recibidas y las futuras, además de reunir en un único espacio los calendarios infantil, adulto y de grupos de riesgo.
Esta iniciativa se enmarca en el Pacto Vasco de Salud y en el objetivo de gestionar de forma unificada los programas de inmunización, contando con un control digital en tiempo real de coberturas y disponibilidad en los centros.
El Departamento de Salud y Osakidetza reiteran su compromiso con la máxima seguridad y transparencia, invitan a la ciudadanía a consultar el Manual de Vacunaciones en la web euskadi.eus y recuerdan que la vacunación es una de las herramientas más eficaces para proteger la #salud individual y colectiva, especialmente en la infancia.\n\nEn el plan de acción inmediato, la consejería de Salud, junto a su equipo, ha descrito la cronología para la puesta en marcha de las medidas y ha destacado las ya iniciadas: activar protocolos de urgencia en todo el sistema, revisar cámaras frigoríficas y stocks, aplicar de forma rigurosa el criterio FEFO para priorizar lotes con caducidad cercana, y fortalecer la cultura de seguridad y el cumplimiento de los 7 correctos con materiales específicos para el personal.
Las infografías de los siete pasos para una vacunación segura explican, de forma clara, la correcta coincidencia entre paciente, vacuna y dosis, la vía de administración, la adecuada fecha y condiciones, y el registro correcto en la cartilla y la historia clínica.\n\nA corto plazo, dentro de uno o dos meses, se ejecutarán acciones rápidas como la revisión de pliegos de compra para priorizar lotes con caducidad inferior a 6 meses, un protocolo corporativo para la petición y recepción de vacunas, la definición de una figura de responsable de vacunación en cada centro, y la designación de una o dos enfermeras como referentes de vacunas con sustitutos; también se actualizarán instrucciones para incorporar un listado de lotes y caducidades en Osabide Global y se hará más robusta la integración con los lectores de DataMatrix.
Asimismo, se reforzarán las instrucciones internas para obligar a notificar incidentes, incluso si no causan daño, con el fin de aprender y prevenir nuevos errores.\n\nA medio y largo plazo (6-12 meses) se plantea un sistema integral de información y trazabilidad del proceso vacunal que permita ver, en cada paso, qué vacunas hay, dónde se encuentran, con qué lote y con qué caducidad; se estudia una Plataforma Integral de Trazabilidad y Gestión Inteligente en colaboración con el Basque Health Cluster para unificar gestión, automatizar recepciones, ubicaciones y recalls de lotes, y ofrecer datos en tiempo real para la toma de decisiones.
También se prevé la integración de DataMatrix y SEVeM en todos los puntos de vacunación, con verificación automática de lote y caducidad; alertas previas y validaciones para impedir vacunas caducadas; formación continua estructurada en seguridad vacunal; y una cartilla de vacunación digital y un punto único de contacto multicanal para resolver dudas y mejorar la comunicación entre el sistema sanitario y la ciudadanía.
En mayo habrá información en la Carpeta de Salud sobre el historial de vacunación de cada persona, y se seguirá avanzando con nuevas tecnologías de trazabilidad.\n\nEl presupuesto estimado para estas medidas en 2026 asciende a 1,5 millones de euros, destinada a reforzar la seguridad clínica, reducir desperdicios y aumentar la confianza de la ciudadanía.
En este marco, la cartilla digital de vacunación será clave para la equidad: permitirá que cualquier persona consulte desde el móvil o el ordenador qué vacunas tiene puestas, cuáles le faltan y cuándo corresponde la siguiente dosis, integrando los calendarios infantiles, de adultos y de grupos de riesgo en un único panel.
Esta iniciativa forma parte del Pacto Vasco de Salud y del proyecto del futuro Instituto Vasco de Salud Pública, que busca una gestión unificada de inmunización y control digital en tiempo real de coberturas y disponibilidad.