En Euskadi, el consejero de Salud, Alberto Martínez, compareció esta mañana ante la Comisión de Salud del Parlamento Vasco para detallar, con claridad, la incidencia vinculada a la administración involuntaria de vacunas caducadas y para presentar un plan de refuerzo que contempla 21 medidas orientadas a fortalecer la seguridad del programa de vacunación.

Se prevé una inversión de 1,5 millones de euros en 2026 para modernizar procesos, mejorar la organización y formar al personal, y entre las iniciativas figura la creación de una cartilla digital de vacunación para toda la población.

La comparecencia se enmarca en la voluntad de mantener una comunicación transparente y de responder a las familias con la mayor claridad posible.

La incidencia se detectó el 15 de enero en el centro de salud de Iztieta, dentro de la OSI Donostialdea, lo que activó de inmediato mecanismos de análisis y respuesta en todo el sistema.

Se consultó a las autoridades científicas y regulatorias competentes, entre ellas la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, el Consejo Asesor de Vacunas de Euskadi y el laboratorio fabricante, que concluyeron que las dosis administradas fuera de fecha no han comprometido la seguridad clínica ni han generado efectos adversos en los pacientes.

Tras una revisión individual de cada caso y la verificación con las cartillas de vacunación, se realizaron las revacunaciones indicadas, siempre con la información suficiente para las familias y con su consentimiento.

En la vacuna hexavalente, de los 253 casos detectados, se confirmaron 40 errores de registro, 40 personas revacunadas y el resto decidió no revacunarse o posponer la decisión.

En tetravalente y triple vírica, de los 78 casos potenciales, finalmente fueron revacunadas 44 personas, se registraron 9 errores y el resto decidió no revacunarse.

La revisión de alrededor de 168.000 dosis administradas en 2025, excluyendo gripe y coronavirus, ha permitido acotar la incidencia real y constatar que, aunque el sistema ya incorpora elementos de seguridad, es necesario reforzarlo para reducir aún más el riesgo de error humano.

Con los datos analizados, se han confirmado 19 casos de vacunas caducadas y un máximo de 137 casos potenciales. El Departamento ha comparado estas cifras con indicadores de sistemas de salud internacionales, situando la incidencia de Euskadi por debajo de niveles descritos en otros sistemas avanzados, como el británico, que registran valores de entre 170 y 250 dosis caducadas por cada 100.000 dosis administradas. Aun cuando la posición del Gobierno Vasco es de que no se puede normalizar ni un solo caso, se busca avanzar hacia un modelo orientado al llamado error cero, fundamentado en cinco principios: sinceridad, escucha, transparencia, claridad y proactividad.

En este marco, el Departamento ha constituido un Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas para estudiar el circuito completo de vacunación, desde la recepción de los lotes hasta su administración, e identificar las causas y proponer mejoras.

Se presentó, además, un paquete de 21 medidas que agrupa acciones ya acordadas en el Pacto Vasco de Salud, iniciativas adoptadas desde el 15 de enero y nuevas propuestas organizativas, tecnológicas y formativas a corto y medio plazo.

El objetivo es lograr un sistema de vacunación aún más robusto, con mayor capacidad de detección temprana de errores, trazabilidad digital total y una cultura de seguridad compartida en todos los niveles.

Entre las acciones ya contempladas en el Pacto Vasco de Salud destacan la gestión unificada de los programas de inmunización y el control digital en tiempo real, que permitirá conocer coberturas vacunales, trazabilidad de cada dosis y disponibilidad de vacunas en los centros sanitarios.

A ello se suman nuevos indicadores de eficacia preventiva para medir con mayor precisión el impacto de las vacunas en la salud pública. Otras medidas inmediatas incluyen activar a todas las organizaciones sanitarias ante la alerta sanitaria y revisar el stock en los 400 centros de Euskadi, así como garantizar el sistema FEFO First Expired, First Out para priorizar las dosis con fecha de caducidad más próxima.

En el plano a medio plazo, se prevé una Plataforma integral de Trazabilidad y Gestión Inteligente, desarrollada en colaboración con Basque Health Cluster, para unificar la gestión, lograr trazabilidad en tiempo real y permitir una gestión predictiva y un sistema automatizado de recall ante alertas sanitarias.

También se propone integrar la Verificación DataMatrix de SEVeM en todos los puntos de vacunación, conectar el registro vacunal con un módulo automático de control de caducidades, activar alarmas para lotes próximos a caducar y registrar automáticamente en la historia clínica.

La cartilla digital de vacunación se integrará en la Historia Clínica Electrónica y será accesible desde la carpeta electrónica de cada persona.

En paralelo, se fortalecen controles de gestión en los centros vacunadores mediante verificación doble y formaciones continuas sobre gestión logística, uso de SEVeM, lectura de códigos DataMatrix y control documental, además de simulacros periódicos de incidentes logísticos.

Aunque la actuación de Osakidetza ha mostrado eficacia en la mayor parte de los casos, el consejero subrayó la importancia de reforzar la trazabilidad para sostener la confianza de la ciudadanía, especialmente de las familias con menores.

La inversión prevista de 1,5 millones de euros permitirá avanzar hacia un modelo de vacunación más seguro y plenamente digitalizado, con trazabilidad de principio a fin, en consonancia con los objetivos del Pacto Vasco de Salud y con las expectativas de la ciudadanía vasca.